为深入贯彻习近平总书记关于医保基金监管工作的重要指示批示精神，门源县聚焦医保基金监管突出问题，坚持规范与打击并举、线上与线下贯通、全面与专项结合原则，提升精准打击能力，扎实推进医保基金违法违规问题专项整治工作。自专项整治工作开展以来，依法处理医保定点医药机构43家次，累计追回违规基金29.59万元，行政处罚1家，罚款0.14万元。
“查”字立本，常态深化自查效能。组织定点医药机构开展自查自纠，重在压实医药机构的主体责任，发挥医药机构内生动力，规范医药服务行为和收费行为，切实把自查自纠转变成内部管理规范化、医药机构高质量发展的推动力。通过自查自纠退回违规金额23.74万元，进一步压实医药机构主体责任，维护医保基金运行安全，达到规范一类行为、治理一个领域的目的；并坚持对欺诈骗保行为“零容忍”，通过专项检查、疑点数据核查等方式，精准打击违法违规行为。截至目前，已追回医保违规基金5.79万元，形成强有力的震慑效应，有效遏制了欺诈骗保行为。
“防”控风险，强化数据智能监管。依托国家医保信息系统，充分发挥医保数据赋能作用，构建非现场监管与现场监管有机融合的全链条监管格局。事前，通过医院端智能提醒，将不合规费用拦截在发生之初，引导医务人员严守临床诊疗规范和医保政策；事中，借助智能监管子系统对定点医药机构实施全覆盖审核，并由经办人员对疑点数据进行复核，及时拒付不合规费用；事后，行政端聚焦重点领域、对象、药品耗材及骗保行为，统筹开展专项检查、飞行检查、省级抽查复查等专项整治行动，以严查严管的高压态势，持续严厉打击欺诈骗保行为。
“建”章立制，健全长效管理机制。坚持标本兼治、综合施策，聚焦违法违规问题根源，一体推进打击整治和源头防控。制定了《医保领域持续深化群众身边不正之风和腐败问题集中整治专项工作方案》，明确以医药机构、经办机构、参保个人为重点督查对象，细化22项排查内容，建立周调度工作机制。先后修订完善了《门源县医疗保障定点医药机构考核记分管理办法》《门源县医疗保障经办基金财务管理制度》和多部门联查联办工作机制等11项内控管理制度和医保基金监管制度，进一步促进医保经办服务更加规范，医保基金监管机制更加健全。
“合”力攻坚，强化部门协同联动。建立与公安、财政、卫健、市场监管等部门数据共享、线索互移、联查联办机制，积极推动部门联动执法，加大联合查处力度，畅通医保欺诈案件查处和移送渠道，强化行刑衔接，使专项整治工作从单打独斗到协调联动，从被动应战到主动出击，从点上整治到面上治理，从案件查办到机制建设，综合治理态势初步形成，有力提升基金监管法治化、规范化、专业化水平，为严厉打击欺诈骗保等违法违规行为奠定坚实基础。
“廉”字筑基，锻造过硬监管队伍。加强基金监管工作人员自身队伍建设，坚决守住廉洁底线，制定中央八项规定及其实施细则精神学习计划，按时组织全体干部职工开展学习教育和政策培训，要求党员干部把自己摆进去、把职责摆进去、把工作摆进去，认真开展自查自纠，持续推进整改落实，全流程加强廉政风险防控。
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